“Groepsimmuniteit als dam tegen corona verwierp Vlaanderen snel”

Interview met Jan De Maeseneer, wereldautoriteit eerstelijnszorg over de corona-crisis in Vlaams-Nederlands perspectief 

Geert Verrijken 

Voor een deel gaan verschillen en overeenkomsten in de organisatie van de gezondheidszorg in Vlaanderen en Nederland terug tot de 16e eeuw. De calvinistische insteek benadrukt het collectieve doel, de Latijns-katholieke context richt zich op het individu. In tijden van corona is er wel een gemeenschappelijke achillespees: ouderenzorg. Belangrijke verschillen inzake volksgezondheid, de positie van de huisarts en dataregistratie zijn er ook. 

Jan De Maeseneer

Een duidelijke culturele achtergrond kleurt de aanpak van de corona-crisis in Vlaanderen en Nederland? 
Inderdaad. Het referentiekader gaat terug tot de 16e eeuw en de val van Antwerpen. Dat kenmerkt de relatie tussen Vlaanderen en Nederland. Vooral door de massale emigratie (wegens de Spaanse bezetting) van Vlaamse intelligentsia naar Nederland, die contacten bleven houden met Vlaanderen, sijpelden veel Nederlands-calvinistische invloeden binnen in Vlaanderen. Dat verklaart waarom Vlaanderen en Wallonië zo sterk verschillen, ook in de strijd tegen COVID-19. De debatten in de gezondheidszorg in België gebeuren op de grenslijn van twee maatschappelijke visies: de Latijns-katholieke en de Nederlands-calvinistische. 

Bij een pandemie is het populatieniveau het belangrijkste. Hoe zet de bevolking zich in om het collectieve doel te realiseren? De Latijns-katholieke context, richt zich zeer sterk op individuele, persoonlijke zorg met veel caritatieve aandacht voor de andere. Het calvinistische Nederland neemt de collectiviteit als ankerpunt. Je wordt afgerekend op wat je doet in de samenleving. Het grote verschil is de biecht. Het calvinisme kent dat niet, er is geen ‘re-arrangement’, waarmee je alles kan goedmaken. In de katholieke context stelt de biecht je op elk moment in staat als het ware te resetten.  

Dat is het sjabloon. Uiteraard zijn de populaties sinds de 16e eeuw veel meer gemengd en spelen er filosofisch en cultureel veel gevarieerdere achtergronden mee. Maar toch. In de huidige pandemie verliet Vlaanderen het idee om tot groepsimmuniteit te komen bijvoorbeeld heel snel. Nederland niet, de collectiviteit speelt. Er is ook de manier waarop bevolking én gezondheidsprofessionals omgaan met richtlijnen. In calvinistische landen is hun waarde vrij absoluut. Je volgt ze gewoon omdat het zo is afgesproken. In Vlaanderen – en zeker in Frankrijk en andere Latijns-katholieke landen – speelt dat enkel op de achtergrond: er is ruimte voor (veel) interpretatie en afwijking. Nederland en Scandinavië zijn normatiever. 

Pakte Nederland de pandemie beter aan dan Vlaanderen? 
Ouderen maakten overal een belangrijk deel uit van de totale sterfte. Negentig procent van alle Europese doden zijn zeventigplussers. In Nederland is 95 procent van de overledenen ouder dan 65, de Vlaamse cijfers zijn vergelijkbaar. Op 23 juli telde België 847 COVID-doden per miljoen inwoners, Nederland 358. Een belangrijk verschil zit er in de oversterfte. In België ligt die de helft hoger. Het is niet eenvoudig om de vinger te leggen op de verklaring van dit verschil. Het virus dribbelt ons voortdurend. Schuif je een hypothese naar voren, dan vind je ook snel elementen die ze ontkracht. 

NOS

In beide landen kan men wel vragen stellen bij de organisatie van de residentiële ouderenzorg. Wat met kwaliteitscontrole door de overheid? Marktwerking? Verschillen tussen private en publieke sector? Vele elementen spelen een rol.  Er zijn voorbeelden waar het goed gaat. Nederland deed het zeker niet perfect – er spelen heel wat semicommerciële en andere agenda’s mee – maar Vlaanderen was duidelijk slechter. Denemarken en vooral Noorwegen scoren op dit vlak veel beter. Vlaanderen moet grondig nadenken over zijn ouderenzorg. De omkadering van de woonzorgcentra –woonzorgcentrum is de in Vlaanderen gangbare term van wat ongeveer overeenkomt met een woon-zorgcomplex in Nederland (n.v.d.r.) – dateert bijvoorbeeld uit de tijd toen mensen er gemiddeld vijf tot zeven jaar verbleven, nu is dat anderhalf à twee jaar. Residenten zijn nu ook veel ouder. Het medische beleid spoort niet met de demografische transitie. Nederland besteedt daar veel meer aandacht aan.  

Er zijn organisatorische verschillen. Nederlandse woonzorgcomplexen werken met opgeleide specialisten ouderengeneeskunde. Ze sturen het geneeskundig beleid aan. Vlaanderen kent enkel de Coördinerend en Raadgevend Arts (CRA), een huisarts. Zijn positie is zwak, de betaling ondermaats en hij heeft onvoldoende gezag om het geneeskundig beleid uit te tekenen. Vlaanderen moet daaraan werken. Voltijdse specialisten zoals in Nederland gaan we echter niet vinden. Het is trouwens positief dat CRA’s ook deeltijds huisarts zijn. De verbinding tussen het thuismilieu en het woonzorgcentrum is belangrijk. Verder heeft de Nederlandse residentiële ouderenzorg veel hooggeschoolde verpleegkundigen. Dat is niet het geval in Vlaanderen. Een carrière in een woonzorgcentrum moet dus attractiever worden. Bijvoorbeeld om fin-de-carrière verpleegkundigen uit het operatiekwartier of de dienst intensieve zorg aan te trekken. Vlaanderen telt 600 à 700 masters verpleegkunde, jaarlijks worden er 180 nieuwe opgeleid. Aan Vlaams minister van volksgezondheid Wouter Beke heb ik voorgesteld om in elk centrum per zestig à tachtig bewoners een voltijdse master verpleegkunde toe te voegen. Samen met de CRA kan die het klinisch beleid en het team van zorgkundigen, ergotherapeuten enz. aansturen. Dat zou een enorme stap vooruit zijn, waarmee Vlaanderen het Nederlandse niveau toch wat meer benadert. 

Is de schaalgrootte in de residentiële ouderenzorg vergelijkbaar? 
De Nederlandse centra bestaan uit kleinere units. In de corona-crisis was dat belangrijk, je kan dan veel gemakkelijker units afsluiten en compartimenten maken. Dat heeft wel een kostprijs. Het is enkel mogelijk in een setting met veel kleine units dicht bij elkaar. In elk geval heeft elk woonzorgcomplex drie deuren nodig: voor het gewone verkeer, voor besmette mensen en voor mensen die een palliatief beleid vereisen. Die laatste deur is bij een pandemie essentieel, ze garandeert omkadering en toegang voor de familie aan ouderen in de laatste levensfase. 

Vlaanderen heeft hoge behoefte aan één, GDPR-conform, geïntegreerd interdisciplinair dossier met gecodeerde zorgepisodes 

Cruciaal bij het bestrijden van een pandemie is contactopsporing. Hoe verloopt dat in Nederland en Vlaanderen? 
In het algemeen, qua volksgezondheid en bij de huisartsen zijn de Nederlandse registratiesystemen onwaarschijnlijk veel beter. Daar heeft België echt een probleem, om alle stukjes informatie en de processen aan elkaar te plakken is het broddelwerk in de hoogste graad. In de eerste maanden raakten de testen moeilijk bij de labs en de resultaten daarna niet bij Scienscano, dat de statistieken verzamelt. En daar bleef het weer ‘hangen’ alvorens huisartsen en contactopsporing resultaten kregen … In Nederland genereert de GGD, de Gemeentelijke Gezondheidsdienst, realtime op gemeentelijk niveau statistieken met alles erop en eraan. En men publiceert regelmatig COVID-19-rapporten met aandacht voor verschillen naar opleidingsniveau, etniciteit, sociaal-economische status … Vlaanderen heeft dat niet en politiek is het zelfs absoluut onbespreekbaar om bijvoorbeeld etniciteit te registreren. Franstalig België wenst dat niet. Daardoor blijven belangrijke verbanden onder de radar.  

Vlaanderen heeft ook een grote behoefte aan één, GDPR-conform, geïntegreerd interdisciplinair dossier met gecodeerde zorgepisodes. Zo beschik je bijvoorbeeld realtime over alle diabetes-gegevens van een patiënt. Zorgverleners hebben er toegang toe en patiënten ook, toch tot bepaalde views. In Finland werkt dat uitstekend. Op populatieniveau kan je hier veel uit halen en het koppelen aan sociale en etnische indicatoren, aan kwetsbaarheid. Dat is essentieel bij een pandemie, het vormt de basis. Maar Vlaanderen staat nog niet ver in de ontwikkeling van zo’n interprofessioneel zorgdossier. 

Door opeenvolgende besparingsrondes en fusies is zorg voor ‘preventieve volksgezondheid’ in Vlaanderen nu absoluut ondermaats 

Het grote verschil in dataregistratie houdt ook verband met de organisatie van de gezondheidszorg? 
Door opeenvolgende besparingsrondes en fusies is de ‘preventieve volksgezondheid’ in Vlaanderen nu absoluut ondermaats ontwikkeld. Bij de aanvang van de COVID-pandemie waren er twintig artsen verbonden aan de dienst infectieziekten en een tiental contacttracers. Ter vergelijking: de regio Venetië in Italië heeft voor vijf miljoen inwoners vijfhonderd getrainde mensen voor contactopsporing …  

Door een gelukkig toeval startten zestig eerstelijnszones in Vlaanderen – die lokale, interdisciplinaire samenwerking mogelijk maken – net toen de epidemie uitbrak. In Gent bijvoorbeeld zie je hoe nodig dat is. We overleggen elke week met de stad, sociale diensten, zorgverstrekkers en andere actoren. Nederland heeft al veel langer een soort ‘eerstelijnszones’, met een sterke dienst volksgezondheid en gemeentelijke gezondheidsdiensten die veel informatie aanleveren. Het is niet goed genoeg, vinden ze zelf. Men beoogt informatie uit de eerste lijn en uit volksgezondheid beter te integreren. Daarvoor beschikt men wel over lokale diensten van veertig à vijftig mensen. Vlaanderen kan minstens nadenken over de uitbouw van eenvoudige, beperkte teams als kern voor de zorg voor volksgezondheid in elke eerstelijnszone. Tevens is er behoefte aan een permanent mobiliseerbare reserve van circa driehonderd opgeleide contacttracers. Ook in Vlaanderen moeten de eerste lijn en de sector volksgezondheid nauwer samenwerken. 

Essentieel bij een pandemie is één kapitein op het schip: in Nederland de directeur publieke gezondheid die alles aanstuurt 

Ten slotte is er ook het belang van een macrostructuur met één commando. Nederland heeft Justitie en Veiligheid enerzijds en Gezondheid anderzijds. De taken zijn duidelijk verdeeld en duidelijk geïntegreerd. Essentieel is één kapitein op het schip die beide ministeries integreert: de directeur publieke gezondheid stuurt alles aan. België daarentegen is structureel een puinhoop. Het spoor Binnenlandse Zaken (veiligheid) en het spoor Gezondheid zijn onvoldoende afgestemd. Vaak is het dubbelop, soms contradictorisch en dat vertraagt alle processen. Speelt het aspect veiligheid mee dan heb je de hiërarchie: minister, gouverneurs, burgemeesters … Daarnaast is er dan Volksgezondheid, op federaal en Vlaams niveau, de eerstelijnszones enz. Een integratie van beide sporen is essentieel. 

Aan de basis ten slotte werken huisartsen. Hoe is hun positie? 
Nederlandse huisartsen staan sterk dankzij de vaste inschrijving en een getrapt zorgsysteem. Heel belangrijk. De inzet van testmateriaal in deze pandemie gebeurt in de eerste lijn. De patiënt gaat naar de huisarts of de triagepost en pas daarna eventueel naar het ziekenhuis. Huisartsen konden COVID-19 vrijwel onmiddellijk met een specifieke code in hun elektronische patiëntendossier registreren. In Vlaanderen kon er bij aanvang zelfs alleen maar in het ziekenhuis getest worden. Niet bij de huisartsen. Dat bemoeilijkte het plaatsen van patiënten in thuisquarantaine. Veel patiënten kwamen op de spoed terecht. Daar was er uiteraard geen houden meer aan en liepen de ziekenhuizen vol. Maar door de zeer grote extra-beddencapaciteit en een ongelooflijke inzet van het personeel, hielden de ziekenhuizen stand. 

Een ander verschil is dat Nederlandse huisartsen zeer sterk gefocust zijn op kwaliteitsvolle medische hulp – wellicht zelfs te veel, er spelen nog andere factoren – en op delegatie en verwijzing naar andere diensten, bijvoorbeeld sociaal werk. Vlaamse huisartsen zijn ook  geëngageerd in de sociale aspecten en de sociale context van hun praktijk.  

Jan De Maeseneer is em. hoogleraar huisartsgeneeskunde en eerstelijnszorg (UGent) en onder meer voorzitter van het Europese Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health (EXPH) en hoofd van het WHO Collaborating Centre on Family Medicine and Primary Healthcare, Ghent University. 

Geert Verrijken is hoofdredacteur van Artsenkrant en redactiedirecteur bij Roularta HealthCare, de medische afdeling van uitgeverij Roularta.  
Contact: geert.verrijken@telenet.be 

Dit artikel werd gepubliceerd in Neerlandia 2020/3

Naar boven